慢性肾病(专业版)
慢性肾衰竭是指肾功能不足、逐渐丧失。肾脏从血液中清除废物,然后在尿液中排出体外。当慢性肾脏疾病发展到一定阶段时,体内会积聚有害的液体、电解质和废物。
英文名称:Chronic Kidney Disease;Chronic Renal Failure
定义
慢性肾衰竭是指肾功能不足、逐渐丧失。肾脏从血液中清除废物,然后在尿液中排出体外。当慢性肾脏疾病发展到一定阶段时,体内会积聚有害的液体、电解质和废物。病因
慢性肾功能衰竭常由以下疾病引起:- 急性肾小管坏死
- 肾小管疾病
- 输尿管回流
- 毒素或药物性肾疾病
- 肾盂肾炎,复发性肾脏感染
- 自体免疫疾病
风险因素
可能增加慢性肾功能衰竭的因素,包括如下:·- 糖尿病
- 高血压
- 吸烟
- 酗酒
- 慢性尿路感染
- 超重或肥胖
- 老年
- 感染丙肝
- 铅中毒
- 膀胱输尿管反流
- 家庭其他成员与肾脏疾病
- 肾移植
症状
慢性肾功能衰竭的可能引起如下症状:- 疲劳、虚弱
- 睡眠问题
- 食欲差
- 恶心
- 皮痒
- 气短
- 味觉改变
- 精神状态改变
并发症
慢性肾脏疾病几乎可以影响身体的每一部分,潜在的并发症可能包括:- 体液潴留:可能导致手臂和双腿肿胀,高血压或肺部液体积聚(肺水肿)。
- 血液中钾浓度突然升高(高钾血症),可损害心脏功能并可能危及生命。
- 心脏和血管疾病。
- 骨骼弱化,骨折风险增加。
- 贫血。
- 性欲降低,勃起功能障碍或生育力下降。
- 中枢神经系统受损,可能导致注意力不集中,性格改变或癫痫发作。
- 免疫反应减弱,更容易受到感染。
- 心包炎,包裹心脏的囊膜(心包膜)炎症。
- 妊娠并发症,对母亲和发育中的胎儿有风险。
- 对肾脏(终末期肾脏疾病)造成不可逆转的损害,最终需要透析或肾移植来维持生存。
疗法
慢性肾功能衰竭是无法治愈的,对因治疗有可能延缓肾损害的进展。综合选项可包括如下:
调整饮食和生活方式
饮食调整注意如下:
- 限制蛋白摄入
- 适当减少液体摄入
- 控制盐摄入
- 不要抽烟,或戒烟
营养与草本综合干预
以下是基于循证医学和循证营养学有关文献综合的结果。
有助于防控慢性肾病的营养和草本补充剂,主要包括如下:
1.辅酶Q10:
由于巨大的血流量和高浓度的代谢毒素不断在肾脏中循环,它们是异常氧化应激的场所,已知氧化应激会导致进行性肾脏损伤及其并发症(即高LDL和增加心血管疾病风险)1。辅酶Q10(CoQ10)增强身体的天然抗氧化能力,降低氧自由基水平,表明它对CKD具有重要防御作用。事实上,自20世纪70年代初以来,辅酶Q10已在实验中用于控制实验动物的高血压和肾脏疾病2,3。
人体研究表明,在患有轻度肾功能不全的肾病患者中,辅酶Q10水平显著下降,而丙二醛等氧化标志物显著升高4。这些降低的辅酶Q10水平使循环脂蛋白(如LDL)更容易受到氧化损伤。这反过来又加重了进一步心血管损伤的风险和肾脏负担,大大增加了肾脏疾病的风险5。
2001年,一组欧洲研究人员发表了令人信服的证据,证明营养干预对已确诊肾病患者的有效性6。受试者接受了维生素C、E和核黄素(维生素B2)的抗氧化治疗一个月,然后加入辅酶Q10治疗两个月。补充后,血液中的辅酶Q10水平从正常参考水平的四分之一增加到近四倍。这项研究过于简短,无法证明肾功能有任何变化。然而,同年动物试验的证据表明,糖尿病大鼠组织中辅酶Q10水平的升高导致肾脏、心脏和肝脏中氧化应激标志物的逆转7。
到2004年,研究移植受者的欧洲研究人员证明了辅酶Q10对人类肾病患者有益的确切证据。移植受者承受巨大的氧化应激,因此,通常会出现明显的脂质紊乱。研究人员为患者提供30mg辅酶Q10,每天三次,持续四周,并监测氧化因子(如丙二醛)、体内天然抗氧化酶的水平和脂质状况8。仅仅四周后就出现了显著的改善,LDL减少,有益的HDL增加,炎症细胞减少。这些结果表明,早期肾病患者以及需要透析或移植的患者的生活质量和生存率都有潜在的显著改善。
动物研究还表明,辅酶Q10可以保护肾组织免受多种肾毒性药物的侵害,包括庆大霉素,这是一种强效抗生素,具有引起肾损伤的臭名昭著的倾向9,10。这些发现意义重大,不仅因为它们为可能接触此类药物的患者提供了保护,还表明CoQ10对抗肾脏在处理各种外来化学物质时面临的极端氧化应激的强大能力。
2. 硫辛酸:
硫辛酸是一种强大的抗氧化剂,几乎没有已知的副作用11。硫辛酸已在实验室中成功用于阻断缺血/再灌注损伤引起的氧化损伤,从而为另一种有效治疗急性肾衰竭的常见原因打开了大门12。2008年,研究表明,它们可以逆转动物实验性缺血/再灌注损伤后对肾功能和实验室异常的所有不利影响13。
硫辛酸因其预防或减轻药物诱导的肾损伤的能力而在世界范围内得到了全面的研究。已知硫辛酸是一种有效的肾脏保护剂,可对抗阿霉素14、免疫抑制药物环孢菌素A11,15,甚至对抗急性毒性剂量的止痛药对乙酰氨基酚16造成的损伤。在研究硫辛酸对环孢菌素毒性的保护作用时,它有助于使血脂异常正常化15。
乔治城大学的肾病学家在糖尿病肾病的背景下检查了硫辛酸。其结果表明,它可以通过降低血糖水平来改善糖尿病患者的肾功能17。在这项研究中还证明,硫辛酸通过减少糖尿病实验动物的氧化应激,降低尿液中的蛋白质损失,改善肾脏结构和功能。
在另一项令人信服的研究中,发现可以通过补充硫辛酸来改善肾脏患者对血管舒张剂一氧化氮(NO)的反应18。内皮对NO反应性的丧失是糖尿病患者血管疾病的原因之一。一种名为不对称二甲基精氨酸(ADMA)的化学物质是终末期肾病患者心血管结局的敏感标志物和预测因子。50名血液透析患者接受了为期12周的每天600mg硫辛酸治疗。ADMA水平在对照组中保持不变,但在治疗组中显著下降,这表明硫辛酸可以降低该组患者心血管并发症的风险。
3. 水飞蓟素:
水飞蓟素作为肝脏和肾脏疾病的传统疗法有着悠久的历史19,20。由于其强大的抗氧化和肾单位保护作用,它已在西方医学中使用了数十年,是治疗严重蘑菇中毒引起的肾损伤的首选药物21。事实上,自1979年以来,人们就知道,用水飞蓟素预处理的动物的肾损伤(通过蘑菇中毒)几乎是完全可以预防的22。这使得它成为预防药物引起的肾损伤的自然选择,因为许多药物可以像毒药一样对肾脏组织施加极端的氧化应激。
蘑菇毒素(真菌毒素)是已知的最致命的天然毒素之一。它们的肾毒性只有一些最具攻击性的化疗药物才能超越。因此,医生们将水飞蓟素视为化疗患者的潜在“肾脏保护”剂。
水飞蓟素还对几种肾毒性药物具有保护作用,特别是顺铂和阿霉素,这两种最有效和最具破坏性(由于氧化损伤和严重炎症)的化疗药物23-25。许多发现,水飞蓟素及其成分可以减少并经常预防这些药物引起的肾脏损伤26-28。
水飞蓟素能够抵御强效药物产生的氧化应激,这表明它可能有助于抵御自由基引起的更微妙的慢性损伤,尤其是慢性血糖升高引起的损伤。例如,德国研究人员发现,水飞蓟素可以防止在葡萄糖浓度升高的情况下培养的肾细胞损伤,同时阻断氧化应激标志物的产生29。
水飞蓟素的保护作用也延伸到缺血/再灌注损伤(血流受限后恢复血液供应)。土耳其研究人员证明,通过用水飞蓟素预处理动物,他们可以完全防止暴露于这种损伤的肾脏结构的可见和功能损伤30,31。诸如此类的研究表明,通过补充抗氧化剂来保持最佳抗氧化功能,我们可能能够预防肾脏每天暴露的大部分(如果不是大部分的话)慢性氧化损伤。因此,它们对普通民众产生了巨大的影响。
4.白藜芦醇:
对氧化应激、内皮功能障碍、炎症、动脉粥样硬化和慢性肾脏疾病之间的周期性关系的理解取得了相当大的进展,表明白藜芦醇是最终导致肾衰竭的一系列事件的干预措施之一32。
意大利科学家是白藜芦醇研究的领军人物之一。本世纪初,一个小组发表了一项研究,证明白藜芦醇对缺血/再灌注损伤大鼠肾脏结构和功能的保护作用33,34。
日本和印度泌尿科医生随后发表报告,详细说明白藜芦醇对抗再灌注后氧化损伤的机制,显著减少肾功能障碍35-37。细菌感染(败血症)是重症监护室和手术或创伤后肾衰竭的常见原因。土耳其生理学家证明,白藜芦醇可以减少或预防脓毒症大鼠的肾和肺损伤38。
白藜芦醇由于其抗氧化和抗炎的潜力,已被用于预防药物诱导的肾损伤的研究。当暴露于庆大霉素的大鼠用白藜芦醇治疗时,注意到以下结果:1)肾毒性显著降低,2)损伤肾组织愈合更快,3)氧化损伤标志物显著减少39。巴西的一个毒理学家团队展示了其对顺铂的保护作用,顺铂是一种强大的化疗药物,会导致大量药物诱导的肾脏损伤40。最后,印度药理学家通过用白藜芦醇预处理动物,成功地保护了动物肾脏免受环孢菌素A(另一种常见的化疗和免疫抑制药物)引起的损伤41。
由于糖尿病是肾脏疾病的主要原因,而且它造成的损害在很大程度上是由葡萄糖对蛋白质的破坏性改变(糖基化)引起的自由基产生介导的,研究人员已经探索了白藜芦醇作为糖尿病肾损伤的预防剂。印度药理学家取得了有希望的结果,他们甚至在糖尿病诱导4周后,也显著减轻了实验诱导的糖尿病大鼠的肾脏损伤42。研究人员称,“本研究强化了氧化应激在糖尿病肾病中的重要作用,并指出了白藜芦醇保护肾脏的可能抗氧化机制。”
5. L肉碱:
L-肉碱是一种对细胞能量管理至关重要的氨基酸衍生物,可能在肾脏疾病的预防和管理中发挥重要作用,尤其可缓解CKD患者疲劳43,44。肉碱缺乏本身就是肾脏疾病发展的一个已知致病因素。反之,肾病患者经常出现肉碱缺乏症,尤其是接受透析的患者。众所周知,肉碱治疗可以改善许多与肾脏疾病相关的并发症,包括心血管疾病、贫血、运动耐受性下降、虚弱和疲劳44。
如前所述,CKD患者发生心血管并发症的风险非常高,包括心脏病发作和心力衰竭。这被认为部分与肾脏疾病诱导的大规模氧化应激有关,部分与肉碱缺乏诱导的心脏组织能量管理不足有关45。这些相互关联的因素经常导致能量、运动耐力、生活质量—也许还有寿命—的大幅下降46。
根据患者报告的结果,肯塔基州的科学家发现,补充L肉碱可以改善透析患者的整体健康、活力和身体功能47。2001年,洛杉矶医疗中心临床医生的研究表明,给透析患者静脉注射L肉碱可以减少疲劳并保持运动能力48。范德比尔特大学肾脏病学家的一项文献综述表明,针对贫血对促红细胞生成素治疗没有反应的透析患者,应使用补充L肉碱来提高红细胞计数49。最后,来自意大利的数据表明,L肉碱补充剂有助于抑制炎症标志物C反应蛋白的水平,有可能降低透析患者的心血管风险50。
6. 活性维生素B6(5-磷酸吡哆醛)与吡哆胺:
晚期糖基化终产物(AGE)的形成是肾脏疾病发生和发展的一个公认的主要原因。营养素已被最终证明可以减轻这些致命因素的影响,这是一种有效且低成本的干预措施。
一种强大的AGE拮抗剂是维生素B6衍生化合物吡哆胺(Pyridoxamine)。大量研究证实了其阻止AGE形成的能力51-53。也有证据表明,吡哆胺极大地限制了同样致命的高级脂氧化终产物(ALE)的形成,ALE是肾脏疾病的另一种主要的催化剂54-56。
南卡罗来纳大学的一个生物化学家团队已经发现,吡哆胺可捕获脂质过氧化过程中形成的反应分子,并伴随它们无害地进入尿液55,57。他们的同事随后证明,中和AGE和ALE可以预防糖尿病大鼠的肾脏疾病和脂质异常58。他们发现,与安慰剂治疗的大鼠相比,补充吡哆胺的大鼠尿液中的白蛋白水平较低,血浆中的废物肌酐水平也较低,血脂升高幅度也较小,所有这些都与AGE/ALE的降低直接相关。
该团队研究结果表明,吡哆胺治疗在预防肾脏疾病进展方面最有效,其次是维生素E和硫辛酸。处方药依那普利被证明是最无效的干预药物。吡哆胺还限制了脂质异常以及AGE和ALE的形成,提供了比依那普利更广泛的预防作用54。
迈阿密大学的研究人员通过用吡哆胺和依那普利治疗糖尿病小鼠来推进这些发现59。他们再次发现,单独的吡哆胺具有显著的益处,可以减少蛋白尿和肾小球(在肾脏内输送血液的毛细血管)损伤。依那普利和吡哆胺的联合用药也降低了这些动物的肾病死亡率,研究人员认为ACE抑制剂(依那普利)/吡哆胺联合用药可能是有用的。
人体研究方面,关于吡哆胺治疗CKD患者的临床试验已经出现,令人信服。2007年,哈佛大学的一组研究人员开始确定最佳干预措施,以阻止糖尿病患者肾脏疾病的进展60。他们在已知糖尿病肾病患者中进行了两项为期24周的多中心安慰剂对照试验,已知糖尿病肾病的治疗可以延缓糖尿病患者终末期肾病的发作。吡哆胺的剂量范围为50至250mg,每日两次。
吡哆胺显著抑制血液中废物肌酐水平的升高,肌酐是肾功能障碍的关键生物标志物之一,也是肾衰竭的预测因子。与对照组相比,治疗组的尿液炎性细胞因子水平也显著降低。吡哆胺已被确定为治疗由AGE和ALE引起或加重的CKD的一线、安全、低成本干预措施。此外,这种天然维生素B6化合物已被证明能显著改善实验性肾脏移植和其他形式肾脏疾病的结果61-63。
因此,2009年1月,美国FDA将这种强效、完全安全的CKD治疗药物列为一种药物。不过,却使许多患有这种致命疾病的美国人望尘莫及。当存在完全安全的替代品时,任何人都不应该被迫承担昂贵药物的巨大负担。幸运的是,还有另一种同样安全的选择—同样是维生素B6衍生物的5-磷酸吡哆醛(Pyridoxal-5-phosphate,P5P),它也能发挥强大的抗AGE作用。在临床前模型中,它已被证明可以预防糖尿病肾病的进展64。事实上,早在1988年,一个德国研究小组就使用P5P来降低慢性肾脏疾病患者的血脂65。
7. 其他营养:
7.1. 叶酸:已知叶酸具有降低代谢产物同型半胱氨酸水平的能力,高同型半胱氨酸与心血管疾病密切相关,在肾病或肾衰竭患者中显著升高66-68。
7.2. 欧米伽3脂肪酸:已被证明有助于改善心血管风险因素69,70和已确诊肾病患者的肾功能71,72。2009年发表的研究表明,富含ω-3脂肪酸的饮食实际上可以预防肾脏疾病73,74。
7.3. 维生素E和维生素C:通过其强大的抗氧化作用,维生素E有助于预防CKD的发作。维生素E和维生素C可以减轻慢性肾病患者心血管和其他并发症的发展75-79。
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医疗干预
主要是治疗症状,并加强对有关的病因控制和管理。
常规治疗主要包括如下:
- 控制尿蛋白:药物治疗、限制饮食中蛋白质
- 治疗并发症:如液体超负荷、高血磷或钾水平、低血钙水平及贫血
- 服用ACE抑制剂或血管紧张素II受体拮抗剂
- 减少可能对肾脏有毒的药物使用和剂量
- 降血压
- 控制高血糖和高血脂
- 根据进展程度需要如下治疗:
- 透析,净化血液
- 肾移植
预防
有助于降低慢性肾功能衰竭的措施包括:- 定期体检,以监控肾脏健康。
- 喝足水和其他液体防止脱水。
- 戒烟。
- 保持健康的体重。
- 糖尿病、高血压、肾脏病患者或60岁以上的人,应定期筛查肾脏疾病。
- 家族肾病史也应定期筛查。
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